Tosse da reflusso gastroesofageo:
come riconoscerla e come trattarla

Cos’è il reflusso gastroesofageo

Durante i normali processi della digestione, quando il cibo deglutito passa attraverso l’esofago, il cardias si apre per far passare il bolo e si richiude subito dopo per evitare che gli acidi gastrici possano risalire. Se questa valvola non si chiude correttamente, il contenuto gastrico può refluire all’interno dell’esofago.

Le condizioni che predispongono a un’alterazione della funzionalità del cardias sono principalmente cause alimentari (assunzione di cibi grassi, di bevande gassate, di alcol, di alimenti come caffè e cioccolata), l’obesità o patologie dell’apparato digerente come l’ernia iatale o la sindrome dell’intestino irritabile.

Le manifestazioni cliniche principali in caso di reflusso gastroesofageo sono il bruciore allo stomaco, la presenza di un sapore acido in bocca, le eruttazioni, la nausea. Il bruciore di stomaco si manifesta sotto forma di dolori che, a partire dallo sterno, si irradiano verso il collo, la gola e la schiena.

In alcuni casi, il materiale acido che refluisce dallo stomaco può arrivare fino a livello di faringe e laringe: qui può irritare la mucosa, provocando la tosse, la quale può essere accompagnata da sintomi meno frequenti come il rigurgito, il dolore o la difficoltà nella deglutizione, l’alitosi, la laringite e la raucedine.

Se il reflusso avviene di notte, si può manifestare con tosse notturna, laringite, difficoltà nella respirazione e disturbi del sonno.

Il reflusso gastroesofageo e la tosse

In alcuni casi, la manifestazione clinica principale del reflusso gastroesofageo può essere la tosse cronica, ma non è ben chiaro quali siano i meccanismi alla base dei problemi legati alla tosse. Le modalità principali con cui si verifica la tosse da reflusso sembrano essere due e non si escludono a vicenda.

Secondo la prima ipotesi, chiamata teoria del reflusso, pare che la tosse possa essere dovuta all’aspirazione nel tratto bronchiale e polmonare di grosse quantità di materiale refluito o alla microaspirazione di fluidi acidi nelle vie aeree che stimolano il riflesso della tosse.

Un secondo meccanismo, la cosiddetta teoria del riflesso, prevede invece che la tosse sia causata da un riflesso mediato dal nervo vago: l’alterazione della mucosa esofagea da parte dell’azione corrosiva dell’acidità gastrica provoca l’irritazione di questo nervo e induce dei cambiamenti nei riflessi tracheo-bronchiali mediati dallo stesso nervo vago, che inducono lo stimolo a tossire.

Indipendentemente del meccanismo che ne è all’origine, la tosse può dare poi inizio a un circolo vizioso: l’aumento della pressione a livello del diaframma, dovuto alla tosse, a sua volta provoca il rilasciamento dello sfintere esofageo inferiore, che favorisce il reflusso, il quale a sua volta va a esacerbare ulteriormente la tosse. Questo meccanismo fa in modo che la tosse si autoalimenti, diventando cronica.

Quantità anche molto limitate di reflusso acido possono provocare l’irritazione della faringe (ma anche delle corde vocali, della trachea e dei bronchi), a differenza dell’esofago dove invece per causare una esofagite deve esserci un’esposizione più frequente e più prolungata a queste sostanze.

Inoltre, la mucosa della faringe e della laringe viene a contatto molto a lungo con il materiale acido refluito, perché la loro conformazione anatomica impedisce che questo, una volta superato lo sfintere esofageo superiore, possa tornare indietro a ledere la parete dell’esofago.

Episodi di reflusso anche limitati, che non sono in grado di provocare un’infiammazione dell’esofago, possono invece causare alterazioni di faringe e laringe, la cui mucosa è più sensibile di quella esofagea all’azione del materiale refluito. È possibile avere quindi laringite o faringite da reflusso anche in assenza delle tipiche manifestazioni tipiche.

Le lesioni a carico della mucosa non sono dovute solo al livello di acidità del materiale refluito, ma anche alla presenza in esso di enzimi prodotti dallo stomaco e alla loro azione litica, che può danneggiare la superficie della mucosa con cui vengono a contatto.

Oltre alla tosse, i sintomi più comuni dovuti all’azione erosiva del contenuto gastrico sulla mucosa di faringe e laringe sono:

• raucedine
• disfonia (alterazione della voce)
• gola secca
• difficoltà a deglutire (disfagia)
• globo faringeo: è la sensazione di avere un’ostruzione in gola (“nodo in gola”) come conseguenza dello spasmo della muscolatura della faringe
• difficoltà nel respiro (dispnea): è un sintomo frequente, in particolare se al reflusso si associa l’asma

Spesso le manifestazioni extra-esofagee possono essere l’unico modo in cui si manifesta una patologia da reflusso, in quanto i sintomi tipici del reflusso (bruciore di stomaco, rigurgito) possono non essere presenti.

Come diagnosticare la tosse da reflusso

Per emettere una diagnosi clinica della tosse da reflusso, il medico si basa sui sintomi presenti comunemente in questo disturbo e sulla loro classificazione in base a delle tabelle, che permettono di attribuire un punteggio alle manifestazioni cliniche del reflusso su una scala da 0 a 5: maggiore è il punteggio ottenuto, più elevata è la probabilità che la causa scatenante della tosse sia il reflusso gastroesofageo.

In presenza di tosse cronica, è sempre bene escludere che alla base ci possano essere delle cause polmonari. Come prima cosa il medico dovrà ottenere dal paziente un’anamnesi (la sua storia clinica) che sia il più precisa possibile, in modo da potergli permettere di effettuare la scelta diagnostica e terapeutica più corretta.

Il paziente poi potrà essere sottoposto a un esame che ne valuti la funzionalità respiratoria; in tutti i casi di tosse cronica, è bene effettuare una laringoscopia. Si tratta di una tecnica endoscopica che permette di visualizzare la laringe, grazie all’azione di una telecamera inserita in una sonda che viene introdotta in gola attraverso la bocca.

Con la laringoscopia, lo specialista può valutare la presenza di eventuali restringimenti o altre alterazioni a carico della laringe che possano spiegare la causa della tosse.

Per suffragare l’ipotesi del reflusso gastroesofageo come causa della sintomatologia clinica potrà poi essere effettuata anche una gastroscopia per valutare eventuali alterazioni della mucosa esofagea e gastrica della motilità dello sfintere cardiale.

Terapie della tosse da reflusso

Il trattamento della tosse da reflusso deve necessariamente prevedere la terapia del problema che ne è alla base, cioè del reflusso gastroesofageo stesso: pertanto le manifestazioni respiratorie del reflusso si trattano inizialmente con modificazioni dell’alimentazione e dello stile di vita.

Lo scopo è ridurre i sintomi, prevenire le recidive e migliorare la qualità di vita del paziente. Per ottenere ciò, è bene seguire alcune regole di base, tra cui:

• evitare di mangiare troppo tardi la sera e di andare a dormire subito dopo il pasto
• evitare pasti troppo abbondanti: è consigliato mangiare poco e spesso
• dormire con la testa leggermente sollevata in modo da favorire lo svuotamento dell’esofago sfruttando la forza di gravità
• eliminare dalla dieta i cibi grassi, acidi o piccanti, il cioccolato, il caffè, le bevande gasate, gli alcolici
• preferire metodi di cottura leggeri come la cottura al vapore o alla griglia, mentre è meglio evitare la frittura
• ridurre il peso corporeo in caso di obesità o sovrappeso
• evitare il fumo di sigaretta
• non indossare abiti stretti
• evitare lo stress, che è un fattore che può esacerbare i sintomi del reflusso

La dieta da seguire in presenza di reflusso gastroesofageo deve essere equilibrata sia da un punto di vista qualitativo che quantitativo. In particolare, si devono preferire alimenti quali le carni bianche (pollo, tacchino), il pesce, i cereali, la frutta e la verdura (evitando quella acida come gli agrumi o i pomodori).

Oltre al rispetto di queste regole generali, il trattamento della tosse da reflusso prevede anche una terapia farmacologica. Infatti, la tosse cronica secondaria a reflusso gastroesofageo in molti pazienti si risolve con l’uso di farmaci inibitori di pompa protonica, da soli o in associazione ad agenti procinetici e antiacidi, anche se in alcuni casi la tosse può essere refrattaria a questo tipo di cure.

Il compito dei farmaci inibitori di pompa protonica è di ridurre la produzione acida dello stomaco, mentre i procinetici favoriscono la motilità del tratto gastrointestinale, facilitando pertanto lo svuotamento gastrico. I farmaci con azione antiacida permettono invece di neutralizzare l’eccessiva acidità dell’ambiente gastrico. La loro azione combinata consente di avere una funzione antireflusso.