Acidosi metabolica:
che cos'è, sintomi e trattamento

Acidosi metabolica: cos’è

Il pH è un valore che descrive l’acidità (o il suo contrario, la basicità) di un liquido. In caso di acidosi metabolica si valuta il pH del sangue. Il range del pH varia da 0 per sostanze estremamente acide a 14 per quelle fortemente basiche (o alcaline).

In condizioni di normalità, il pH del sangue è mantenuto costante da alcuni meccanismi dell’organismo che sono:

• i sistemi tampone del sangue
• la respirazione
• i reni

I reni e i polmoni sono gli organi principali deputati a mantenere l’omeostasi (equilibrio) acido-base: permettono cioè di mantenere costante l’acidità del sangue. Con il respiro si elimina una maggiore quantità di acidi sotto forma di anidride carbonica, mentre i reni eliminano gli acidi non volatili e riassorbono i bicarbonati. Un ulteriore sistema che elimina acidi o basi è il tratto gastroenterico, ma questo avviene solo in condizioni patologiche. In condizioni normali, infatti, gli acidi prodotti dallo stomaco e le basi prodotte dal pancreas vengono tutti riassorbiti.

Tutti insieme questi sistemi permettono di mantenere costante l’equilibrio acido-base, evitando che si accumulino acidi o basi nel corpo. Con equilibrio acido-base si intende quell’insieme di processi fisiologici che avvengono nell’organismo al fine di mantenere al proprio interno un livello di acidità che sia compatibile con lo svolgimento delle normali funzioni del metabolismo.

Il range di normalità del pH del sangue è compreso tra 7,35 e 7,45. Si parla di acidemia in tutti i casi in cui il pH si abbassa rispetto ai valori normali; inoltre, perché si instauri una condizione di acidosi la concentrazione ematica dei bicarbonati deve essere inferiore a 24 mEq/L. In condizioni normali, il fattore esterno che più condiziona l’equilibrio acido-base è la dieta.

L’acidosi metabolica è un’alterazione del normale equilibrio acido-base in seguito alla quale nell’organismo si accumulano degli acidi: nel sangue si accumulano ioni idrogeno mentre si abbassa la concentrazione di bicarbonati. Ciò avviene principalmente per:

• aumentata produzione di acidi o ingestione di acidi
• perdita renale o intestinale di bicarbonati
• ridotta escrezione di acidi

L’acidosi metabolica si classifica in:

• acidosi metabolica con gap anionico aumentato
• acidosi metabolica con gap anionico normale

Il gap anionico (anion gap) è dato dalla differenza tra la concentrazione nel sangue di ioni positivi (cationi) e ioni negativi (anioni). I cationi sono rappresentati per lo più dal sodio mentre gli anioni sono rappresentati dal cloruro e dal bicarbonato. In condizioni fisiologiche l’anion gap è pari a circa 10-15 millimoli per litro di sangue (mmol/L). Se questa differenza aumenta, vuol dire che è presente nel sangue una maggior quantità di acidi organici rispetto alla condizione fisiologica.

Le cause più comuni di acidosi con anion gap elevato sono generalmente identificabili in:

• chetoacidosi (diabetica, da abuso di alcol, da iponutrizione)
• acidosi lattica secondaria a processi fisiologici (da abuso di alcol, da convulsioni, da shock)
• acidosi lattica conseguente all’azione di tossine esogene (monossido di carbonio, cianuro, ferro, propofol)
• insufficienza renale (malattie dei reni)
• ingestione di farmaci o tossine
• grave disidratazione

La chetoacidosi è una complicanza del diabete mellito, ma si può avere anche in caso di alcolismo cronico, in caso di scarsa nutrizione o nel digiuno prolungato. La chetoacidosi diabetica si instaura quando l’organismo non utilizza il glucosio come fonte energetica ma i grassi, con formazione dei corpi chetonici (acetone, acido aceto-acetico e ß idrossi-butirrico).

L’acidosi lattica è la forma più comune di acidosi metabolica e si verifica quando si ha una forte produzione di lattato derivante da una combinazione di eccessiva formazione e metabolismo ridotto di acido lattico, come nel caso del metabolismo anaerobio o nello shock.

In caso di insufficienza renale, l’acidosi si instaura per ridotta escrezione di acidi e diminuito riassorbimento di bicarbonati

L’acidosi metabolica con anion gap normale si ha in caso di:

• perdite renali di bicarbonati (per mancato riassorbimento tubulare: si parla in questo caso di acidosi tubulare renale)
• perdite intestinali di bicarbonati (in caso di diarrea acuta o cronica, fistole e abuso di lassativi vengono persi i bicarbonati presenti nelle secrezioni gastrointestinali, ossia i succhi biliari, pancreatici e intestinali)
• alterata escrezione renale di acidi

Acidosi metabolica: quali sono i sintomi

L’acidosi, sia acuta che cronica, è clinicamente rilevante perché può provocare gravi alterazioni del metabolismo delle cellule e può incidere in maniera negativa sulla prognosi di un paziente.

I sintomi sono correlati alla gravità del processo: forme lievi di acidemia (una condizione che insorge quando il pH del sangue si abbassa al di sotto del limite di normalità) possono decorrere anche in modo asintomatico.

Possono essere presenti sintomi quali nausea e vomito, mal di testa, stanchezza, letargia (grave sonnolenza), malessere generale e astenia; ci possono essere crampi muscolari, dolori articolari, rabdomiolisi (rottura delle fibre muscolari con rilascio della mioglobina nel sangue).

Nelle forme più gravi può comparite un sintomo caratteristico, l’iperpnea (iperventilazione): è una respirazione caratterizzata da atti respiratori più lunghi e profondi a una normale frequenza respiratoria che hanno lo scopo di aumentare l’eliminazione di anidride carbonica al fine di compensare l’abbassamento del pH del sangue (compenso respiratorio); non c’è però dispnea (respirazione difficile).

Nei casi più gravi, in cui l’acidemia può raggiungere livelli elevati (pH <7,10), si possono avere gravi conseguenze a livello cardiaco (disfunzione cardiaca) con alterazioni della contrattilità del cuore, aritmie ventricolari, insufficienza respiratoria, ridotta ossigenazione dei tessuti, edema cerebrale, shock, ipotensione e coma.

Si devono poi tenere in considerazione tutte le manifestazioni cliniche caratteristiche delle patologie alla base dell’acidosi come la sete eccessiva in caso di diabete, l’aumento della frequenza della minzione e il calo dell’appetito in caso di insufficienza renale.

L’acidosi cronica può portare a disturbi della mineralizzazione ossea con comparsa di osteoporosi e ad alterazioni del metabolismo del glucosio con conseguente insulino-resistenza.

Acidosi metabolica: come si diagnostica

La diagnosi clinica dello stato di acidosi metabolica è supportata dalla valutazione di alcuni parametri ematochimici tramite esami di laboratorio specifici. Tra questi, l’emogasanalisi è il principale test del sangue da effettuare quando si sospetta uno squilibrio acido-base. Con questo esame si valutano alcuni importanti parametri del sangue arterioso che ci permettono di avere un’idea ben precisa sullo stato dell’equilibrio acido-base dell’organismo. I principali valori che evidenzia sono:

• la pressione parziale dell’ossigeno disciolto nel sangue
• la pressione parziale di anidride carbonica presente nel sangue
• valutazione dell’anion gap
• valutazione di azotemia e creatininemia
• misurazione della glicemia
• valori dei lattati

Al fine di diagnosticare uno stato di acidosi metabolica è importante valutare anche la quantità di chetoni presenti nelle urine e il pH urinario.

Acidosi metabolica: come si tratta

Quando si instaura una condizione di acidosi metabolica, soprattutto se in forma acuta, l’equilibrio emodinamico e metabolico del paziente possono diventare molto instabili: in questa situazione il medico deve intervenire con urgenza mettendo in atto tutte le misure necessarie a rimuovere la causa sottostante e a riportare il pH del sangue a valori di normalità.

Alla base del trattamento dell’acidosi c’è la rimozione della causa che l’ha provocata; se i valori di pH sono molto bassi (condizioni gravi di acidemia) vanno reintegrati i bicarbonati (bicarbonato di sodio) ma ciò deve essere fatto con estrema cautela, in quanto l’integrazione di bicarbonati è indicata per alcune cause di acidosi mentre il suo uso è controverso in altre. Se l’acidosi è dovuta alla perdita di bicarbonati, l’uso del bicarbonato di sodio può essere certamente utile; nel caso in cui l’acidosi sia dovuta invece all’accumulo di un acido organico, il suo utilizzo può comportare dei rischi.

Più in generale, quando il paziente si trova in uno stato di acidosi è fondamentale instaurare prontamente una fluidoterapia aggressiva in modo da ripristinare l’equilibrio elettrolitico del sangue, soprattutto in caso di sepsi o chetoacidosi.

Spesso nell’acidosi metabolica si verifica una perdita di potassio che deve essere reintegrata mediante somministrazione per via orale o endovenosa di cloruro di potassio.

Nel caso in cui l’acidosi sia dovuta a una forma di diabete scompensato (chetoacidosi diabetica), oltre alla fluidoterapia, sarà necessario instaurare una corretta terapia insulinica.

Nel caso di acidosi non gravi e transitorie, come possono essere quelle causate da intossicazioni alimentari, da alcol o da stress, molto spesso è sufficiente l’intervento dei normali sistemi tampone del sangue per riportare l’equilibrio acido-base alla normalità. In alcuni casi, può essere d’aiuto aggiungere sali alcalinizzanti alla dieta usando integratori specifici.

L’acidosi metabolica può anche essere prevenuta e controllata attraverso l’alimentazione, incrementando il consumo di alimenti alcalinizzanti (nutrienti ricchi in sali minerali, antiossidanti e fibre) e riducendo l’assunzione di alimenti acidificanti (proteine, zuccheri e sostanze acide come carne, formaggi, salumi, caffè, bibite e dolci).